Aanvraag fietsverzekering FietsZeker

Hieronder kunt u een fietsverzekering van FietsZeker aanvragen.
Let op! Het maximaal te verzekeren bedrag is € 12.000, - .

Verzekeringsnemer:  
Volledige voornaam     
Tussenvoegsel
Achternaam  
Geboortedatum
(Voer altijd de juiste geboortedatum in)   
Let op! Een aanvrager voor een fietsverzekering
moet volgens de wet minimaal 16 jaar oud zijn.
Aanvrager onder de 16?
De ouder/voogd doet de aanvraag!
Geslacht  
Postcode  
Huisnummer  
Toevoeging
Straat  
Woonplaats  
Telefoonnummer
E-mail adres  
IBAN rekeningnummer  
Dekkingsgegevens:  
Aankoopbedrag   €
Soort fiets  
Betreft het een nieuwe fiets?  
Bouwjaar  
Gewenste dekking  
Pechhulp
Betalingstermijn per   
Premie €
Merk fiets  
Model fiets  
Framenummer fiets  
Aankoopdatum  
ART goedgekeurd slot  
Merk slot  
Type slot  
Sleutelnummer slot  
Zijn er kopieën van sleutels?
Voeg na het sleutelnummer toe: (1x kopie) of (2x kopie)
Eenmalige polisaanmaak- en registratiekosten.   € 12,75
Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd van jou of een andere verzekerde persoon? Of kon een verzekering pas geaccepteerd of vervolgd worden na het verhogen van de premie of uitsluiten van situaties?:  
Heb jij of een ander persoon waarvoor je deze verzekering afsluit, in de afgelopen 2 jaar, 2 of meer schades ingediend op een fietsverzekering?:  

Ik geef toestemming voor de verzameling, verwerking en het gebruik van mijn persoonsgegevens zoals is beschreven in het Privacybeleid.

Ik heb het Verzekeringsdocument IPID gelezen voor mijn fietsverzekering en eventueel de IPID van mijn pechhulp verzekering

Ik geef toestemming om: alle informatie rondom mijn verzekering (zoals de polis, de voorwaarden en de verzekeringskaart) digitaal te ontvangen. Bovendien ben ik akkoord met automatische incasso als betaalmethode.